Debeka kompliziert - stationäre Heilbehandlun




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Debeka kompliziert - stationäre Heilbehandlun

Beitragvon terminalreturn » 20.09.2013, 15:35

Bei der Debeka war ich früher vollversichert jetzt noch mit Zusatzversicherung für stationäre Heilbehandlung.
Nun steht bei mir eine stationäre Heilbehandlung wegen schwererer somatisierender depressiver Belastungen an.
Die Akut-Klinik berichtete bereits, daß es mit der Debeka erfahrungsgemäß größere Schwierigkeiten der Erstattung
gäbe. Sie wies deshalb extra darauf hin, daß ich für den Bereich der Wahlleistungen einen direkten Arztvertrag
abschließen würde und die Kosten zu tragen hätte, falls die Debeka nicht erstattet und verlangte von mir aufgrund
der Erfahrungen Kostenvorschuß.
Zunächst hatte ich eine Diagnose eines Psychiatrischen Landeskrankenhauses, die aufgrund ambulanter Vorstellung
den Beginn einer tiefenpsychologischen oder auch analytischen Richtlinientherapie mit einem Start mit einem vor-
geschalteten klinischen Monat in einer anderen psychosomatisch ausgerichteten Klinikeinrichtung empfahlen. Diese verbunden
mit der Einweisung durch den behandelnden Hausarzt reichte der Debeka nicht für die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit einer stationären Heilbehandlung und sie wollte weitere Informationen. Meinen Termin in der Klinik hatte
ich dann zurückstellen müssen, da mir das Risiko zu groß war. Anschließend folgte eine ausführliche Diagnose und Begründung mit Abwägung ambulant / stationär durch meine Hausärztin und ein begleitender Bericht über meine bereits erfolgte 1-jährige psychotherapeutische Therapie. Zur Randinformation. Seit 3 Jahren bin ich arbeitslos.
Nun nach Einreichung der Unterlagen wünscht die Debeka eine Schweigepflichtentbindungserklärung, damit sie selbst einen anderen Arzt beauftragen kann die Sache zu begutachten und die Arztakten einzusehen.
Nach den Einträgen im Internet habe ich den Eindruck, daß dies alleine dem Finden von Schlupflöchern dient um die Leistung zu verweigern.
Grundsätzlich habe ich als Versicherter das Recht auf frei Arzt- und Klinikwahl. Ich kannn niemand empfehlen eine solche Schweigepflichtentbindungserklärung abzugeben, denn die Versicherung hat zunächst die Aufgabe mit eigenem Sachverstand den Fall zuprüfen und ich nicht die Aufgabe den Maulwürfen der Debeka meine Gesundheitskaten zu öffnen.
Dazu ist man aus dem Versicherungsvertrag auch nicht verpflichtet.
Aus meiner Sicht fühle ich mich mit den vorliegenden Diagnosen sicher. Dazu wird dann noch die Diagnose der behandelnden Klinik kommen und ggf. noch eine weitere Stellungnahme. Reicht das der Debeka nicht, werde ich die Leistung einklagen und dann kann ein gerichtlicher Gutachter darüber befinden, ob die Ärzte aus Ihrer Sicht die stationäre Behandlung für erforderlich halten durften.
Das ist dann der richtige Weg. Ich kann keinem empfehlen eine solche Entbindungserklärung abzugeben.
Das gezeigte Verhalten der Debeka läßt die Richtigkeit der Erfahrung der Klinik mit der Debeka vermuten.
Ich bin gespannt wie sich das entwickelt und eigentlich enttäuscht von meiner Zusatzversicherung.

Welche Erfahrungen habt ihr gemacht mit Schweigepflichtentbindung?
hat die Debeka dann gezahlt oder nicht? :roll:
Grüße Terminalreturn
terminalreturn
PKV Neuling
 

Beitragvon Regina » 30.09.2013, 00:21

Also soviel ich weiß, verlangen die meisten Versicherer eine Schweigepflicht-Entbindung. Sie wollen schließlich wissen, wofür sie bezahlen sollen. Psychische Erkrankungen sind sowieso allgemein etwas problematisch, weil sie für Laien und Außenstehende nur schwierig zu durchschauen sind. Viele Versicherer schließen daher ja psychische Erkrankungen auch aus. Da ein Klinikaufenthalt in diesem Fall sehr langwierig sein kann, fallen natürlich enorm hohe Kosten an. Die Debeka ist da kein Einzelfall. Bei derartigen Diagnosen wirst du wohl mit vielen Versicherern Probleme haben.

Gruß und viel Erfolg

Regina
Regina
PKV Kenner
 

Beitragvon terminalreturn » 30.09.2013, 10:06

Liebe Regina,
danke für Deine Antwort, doch das geht meines Erachtens etwas an der Sache vorbei. "Sie wollen schließlich wissen, wofür sie zahlen." Grundsätzlich ist mit den Versicherungen freie Arzt und Klinikwahl vereinbart. Nun liegt hier eine ausführliche Diagnose eines psychiatrischen Landekrankenhauses und ein ausführlicher Diagnosebericht des einweisenden Arztes vor, sowie ein Therapieverlaufsbericht einer 1 jährigen Therapie. Unterstellst Du diesen Berichten und Diagnosen, allesamt von Ärzten und Therapeuten, die nicht von dem klinischen Aufenthalt profitieren, dass sie keine Ahnung haben und ein Gutachter drauf schauen muss und den Gesundheitszustand aus der Akte besser beurteilen kann?
Aus meiner Sicht wäre das etwas anderes, wenn es sich um einen Kur oder Reha Aufenthalt handeln würde, denn dort sehen die AVB vor, dass die PKV vorher eine Kostendeckungszusage machen muss. Dies ist für die Akutklinik nicht der Fall. Dort muss nach der Rechtsprechung des BGH der einweisende Arzt nach den Umständen die stationäre medizinische Heilbehandlung für erforderlich halten dürfen und sie muss einer Abwägung gegenüber ambulanten Maßnahmen genügen. Das ist ausreichend. Es besteht m.E. aus den Versicherungsbedingungen keine Verpflichtung hier vorher eine Begutachtung zu fordern oder die Akten zu öffnen, damit der von der Versicherung bezahlte Gutachter irgendwelche Lückchen findet, die man immer finden kann und die die notwendige Behandlung nur verzögern oder dem Patient das Risiko der Wahlleistung auf die Schulter legen.
Aus diesem Grund hier meine Frage: Wer hat bereits mit solch vorgeschalteten Begutachtungen Erfahrungen gesammelt.
und ich würde die Frage nicht stellen, wenn nicht von Seiten der Klinik und im Internet besondere Erfahrungen mit der
hier betroffenen Versicherung gemacht wurden.
Grüße Terminalreturn
terminalreturn
PKV Neuling
 

 


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