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Kein Anspruch auf Zuschuss bei GKV ohne Heil- und Kostenplan

zahnarzt - Lagarde - pixabayPatienten einer gesetzlichen Krankenversicherung haben keinen Anspruch auf den Festzuschuss bei Zahnersatz, wenn dem Krankenversicherer nicht vor Behandlung ein Heil- und Kostenplan vorgelegt wird – zu diesem Urteil kam das Landessozialgericht Niedersachsen am 25. November 2014.

Heil- und Kostenplan zwingend erforderlich

Der Kläger des unter dem Aktenzeichen L 4 KR 535/11 verhandelten Falls war ein freiwilliges Mitglied einer GKV. Anstatt dem Versicherer vor der Behandlung den Heil- und Kostenplan zu präsentieren, legte er stattdessen die Rechnung seiner Zahnärztin vor. Daraufhin lehnte die Krankenkasse die Bewilligung des beantragten Festzuschusses für Zahnersatz ab.

Dagegen wählte der Versicherte den Rechtsweg und zog gegen seine Krankenkasse vor Gericht. Er argumentierte, dass die Versorgung mit einem Zahnersatz bei ihm nachweislich zwingend medizinisch erforderlich gewesen sei. Er ist davon ausgegangen, dass wegen der dringenden Erforderlichkeit eine Vorlage des besagten Heil- und Kostenplans entbehrlich gewesen sei. Er erlitt vor dem Sozialgericht Osnabrück eine Niederlage und legte Berufung ein. Die Berufungsverhandlung wurde vor dem Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen verhandelt. Doch die Richter in beiden Instanzen schlossen sich der Krankenkassenmeinung an: Im Fall von Zahnersatz besteht nur dann ein Anspruch auf Zahlung des Festzuschusses, wenn vor dem Beginn der Behandlung vom Versicherten ein Heil- und Kostenplan vorgelegt wird.

Festzuschuss kann ohne vorherige Prüfung nicht nachträglich genehmigt werden

Die Richter erklärten ihr Urteil mit dem Sinn und Zweck der Regelung und der Entstehungsgeschichte des § 87 Absatz 1a SGB V. Denn demnach muss nicht nur eine Prüfung des Festzuschusses bereits vor Beginn der Behandlung erfolgen, sondern auch eine Prüfung des Heil- und Kostenplans. Diese Prüfung beinhaltet auch eine Kontrolle der Zweckmäßigkeit und der Notwendigkeit der geplanten Zahnersatz-Maßnahmen. Weiterhin sind auch die sonstigen Anspruchsvoraussetzungen zu prüfen. Nur wenn diese Prüfung positiv ausfalle, bewilligt eine Krankenkasse auch den Festzuschuss gemäß des im Heil- und Kostenplan ausgewiesenen Befundes.

Nach Ansicht der Richter rechtfertigt sich solch eine Genehmigungserfordernis daraus, dass die Wirtschaftlichkeit und die Notwendigkeit eines Zahnersatzes so besser vorab geprüft werden kann. Der Zweck des Verfahrens entfalle jedoch völlig, wenn eine Versorgung mit Zahnersatz bereits durchgeführt wurde. Schließlich sei eine nachträgliche Genehmigung dann sinnlos. Es fällt alleine in den Verantwortungsbereich des Versicherten, wenn sich dieser nicht an den gesetzlich vorgeschriebenen Ablauf hält. Daher wurde die Klage von den zwei Instanzen als unbegründet abgewiesen. Die Revision zum Bundessozialgericht wurde ebenfalls nicht zugelassen.

Bildquelle: (cc) Lagarde – pixabay.com
Autorin: Christine Krellner (Google+ Profil)